درد در مقیاس صفر تا 10 تعلق ندارد

adminجولای 7, 2024

274 خواندن این مطلب 6 دقیقه زمان میبرد

الیزابت روزنتال

در دو سال گذشته، یک درخواست ساده اما گیج کننده قبل از بیشتر برخوردهای من با متخصصان پزشکی بوده است: “درد خود را در مقیاس صفر تا 10 رتبه بندی کنید.”

من به عنوان یک پزشک آموزش دیدم و هزاران بار همین سوال را از بیماران پرسیدم، بنابراین به این فکر کردم که چگونه مجموع ران‌های دردناک، ران‌های خاردار، و درد گزگز و خارش‌دار نزدیک تیغه چپم را محاسبه کنم. مکث می کنم و سپس، اکثراً تصادفی، یک عدد را انتخاب می کنم. “سه یا چهار؟” من جرأت می کنم بدانم که پاسخ واقعی طولانی، پیچیده است و نمی توان آن را به این روش تک بعدی اندازه گیری کرد.

درد چیز عجیبی است. گاهی سوزش، گاهی سوراخ‌کننده و گاهی سفت‌کننده در عمق عضلات است. روحیه من می تواند به روحیه من یا میزان توجهی که به آن می کنم بستگی داشته باشد و اگر غرق در یک فیلم یا کار باشم، تقریباً به طور کامل کنار می رود. این درد همچنین می تواند آنقدر ناتوان کننده باشد که تعطیلات را لغو کند یا آنقدر شدید باشد که افراد را به سمت اعتیاد به مواد افیونی سوق دهد. حتی بیش از 10 درد زمانی قابل تحمل است که به دلیل خوبی مانند تولد کودک تحمل شود. اما هدف از دردهایی که اکنون دارم، اثرات ماندگار ضربه به سر چیست؟

مفهوم کاهش این تفاوت های ظریف درد به یک عدد واحد به دهه 1970 برمی گردد. اما مقیاس صفر تا 10 امروزه به دلیل آنچه «انقلاب درد» در دهه 1990 نامیده می‌شود، همه جا وجود دارد، زمانی که تمرکز جدید شدید بر مدیریت درد – عمدتاً با مواد افیونی – به عنوان پیشرفت در نظر گرفته شد. امروزه پزشکان درک کامل تری از مدیریت درد و همچنین عواقب ناگوار تجویز آسان مواد افیونی دارند. چیزی که آنها اکنون یاد می گیرند این است که چگونه درد را بهتر اندازه گیری کنند و انواع مختلف آن را درمان کنند.

حدود 30 سال پیش، پزشکانی که از استفاده از مواد افیونی دفاع می کردند، جان تازه ای به یک حوزه تخصصی دادند: مدیریت درد. آنها این ایده را مطرح کردند که درد باید در هر قرار ملاقات به عنوان “پنجمین علامت حیاتی” سنجیده شود. انجمن درد آمریکا تا آنجا پیش رفت که این عبارت را کپی رایت کرد. اما برخلاف سایر علائم حیاتی – فشار خون، دما، ضربان قلب و تعداد تنفس – درد مقیاس عینی ندارد. چگونه غیرقابل اندازه گیری را اندازه گیری کنیم؟ جامعه پزشکان و پرستاران را تشویق کرد تا از سیستم درجه بندی صفر تا 10 استفاده کنند. خود داروساز پزشکان را تشویق می کند تا به طور معمول درد را تجویز و درمان کنند و به طور تهاجمی مواد افیونی را به عنوان راه حل آشکار تبلیغ می کند.

صادقانه بگویم، در عصری که درد اغلب نادیده گرفته می شد یا درمان نمی شد، یک سیستم رتبه بندی صفر تا 10 می توانست به عنوان پیشرفت تلقی شود. پمپ های مورفین برای بیماران سرطانی که در دهه 1980 دیدم، حتی برای بیمارانی که درد طاقت فرسای سرطان در استخوان هایشان داشتند، در دسترس نبود. پزشکان درد را بخشی اجتناب ناپذیر از بیماری می دانند. در اورژانسی که در اوایل دهه 1990 در آنجا تمرین می‌کردم، تجویز حتی چند قرص اپیوئیدی دردسرساز بود: باید از سرپرستار می‌خواستید قفل یک پد مخصوص نسخه را باز کند و یک کپی برای آژانس دولتی که الگوهای تجویز را دنبال می‌کند تهیه کند. رگولاتورها (به درستی) نگران بودند که ارائه مواد مخدر منجر به اعتیاد شود. در نتیجه، برخی از بیمارانی که نیاز به تسکین دارند، ممکن است این بیماری را از دست داده باشند.

پس از اینکه پزشکان مسکن و تولیدکنندگان مواد افیونی برای استفاده بیشتر از مواد افیونی کمپین کردند – ادعا کردند که اشکال جدیدتر نسبت به تجسم های قبلی اعتیاد آور نیستند – تجویز داروها بسیار آسان تر شد و برای همه انواع دردها، چه از آرتریت زانو یا مشکلات کمر، تبلیغ شد. به‌عنوان یک پزشک جوان که به «انقلاب درد» پیوسته بود، احتمالاً هزاران بار از بیماران خواستم که درد خود را در مقیاس صفر تا 10 ارزیابی کنند و هر هفته متن‌های زیادی برای داروهای ضد درد نوشتم، زیرا «پنجمین علامت حیاتی» را به سرعت مشاهده می‌کردم. به طور معمول در سیستم پزشکی تبدیل شد. با گذشت زمان، مقیاس درد از صفر تا 10 به یک فیلد ضروری برای پر کردن پرونده الکترونیکی پزشکی تبدیل شد. کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان های مراقبت های بهداشتی ارزیابی منظم درد را پیش نیاز مراکز پزشکی برای دریافت دلارهای مراقبت های بهداشتی فدرال قرار داده است. گروه‌های پزشکی مدیریت درد را به فهرست حقوق بیمار خود اضافه کردند و رضایت از مدیریت درد جزء نظرسنجی‌های بیمار پس از ویزیت شد. (عملکرد ضعیف ممکن است به معنای بازپرداخت کمتر از سوی برخی بیمه گذاران باشد.)

اما این رویکرد برای مدیریت درد دارای اشکالات آشکاری بود. مطالعات انباشته نشان می دهد که اندازه گیری درد بیماران منجر به کنترل بهتر درد نمی شود. پزشکان علاقه کمی نشان دادند یا نمی دانستند که چگونه به پاسخ ثبت شده پاسخ دهند. و رضایت بیماران از بحث پزشکانشان در مورد درد لزوماً به این معنا نیست که درمان کافی دریافت کرده اند. در همان زمان، مواد مخدر به اپیدمی رو به رشد مواد افیونی دامن می زد. مطالعات نشان می دهد که حدود 3 تا 19 درصد از افرادی که نسخه ای از داروی مسکن را از پزشک دریافت می کنند، دچار اعتیاد می شوند.

با این حال، پزشکانی که می‌خواستند درد را درمان کنند، گزینه‌های کمی داشتند. لیندا پورتر، مدیر دفتر سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی درد در مؤسسه ملی بهداشت، به من گفت: «ما ایده خوبی داشتیم که این داروها تنها راه مقابله با درد نیستند. اما ما درک خوبی از پیچیدگی‌ها یا جایگزین‌ها نداشتیم. تا اینکه در سال 2018، سالی که نزدیک به 50000 آمریکایی بر اثر مصرف بیش از حد مصرف کردند، جان خود را از دست دادند، کنگره شروع به تأمین مالی برنامه ای کرد – شبکه بالینی بررسی درد فاز اولیه یا EPPIC-Net – که برای تحقیق در مورد انواع درد و یافتن راه حل های بهتر طراحی شده بود. این شبکه متخصصان 12 مرکز بالینی تخصصی دانشگاهی را به هم متصل می کند و هدف آن تقویت تحقیقات جدید در این زمینه و یافتن راه حل های فردی برای انواع مختلف درد است.

مقیاس صفر تا 10 ممکن است در شرایط خاصی منطقی باشد، مانند زمانی که یک پرستار از آن برای تنظیم دوز دارو برای بیمار بستری پس از جراحی یا تصادف استفاده می کند. گروهی از کارشناسان اروپایی به این نتیجه رسیدند که محققان و متخصصان درد سعی کردند ابزارهای ارزیابی بهتری ایجاد کنند – در واقع ده ها ابزار برای درک پیچیدگی درد کافی نبودند. به عنوان مثال، اداره بهداشت کهنه سربازان، یکی را ایجاد کرد که دارای سؤالات و نشانه های دیداری اضافی بود: نمره 5 با اخم و سطح درد مرتبط است که “برخی فعالیت ها را قطع می کند.” اجرای این نظرسنجی بسیار بیشتر طول کشید و نتایجی به دست آورد که بهتر از سیستم صفر به 10 نبودند تا سال 2010، بسیاری از سازمان های پزشکی، از جمله انجمن پزشکی آمریکا و آکادمی پزشکان خانواده آمریکا، نه تنها سیستم صفر به 10 را رد کردند. -مقیاس 10 و همچنین کل این ایده که بیمار می تواند به طور معناداری خود درد را گزارش کند.

در طول سال‌هایی که اپیوئیدها بر تسکین درد غالب بودند، داروهای متعددی مانند گاباپنتین و پره‌گابالین برای نوروپاتی و چسب‌های لیدوکائین و کرم‌ها برای دردهای اسکلتی-عضلانی ظاهر شدند. ربکا هومر، مدیر موقت EPPIC-Net، به من گفت: “پیچیدگی باورنکردنی درد درک فزاینده ای وجود داشت – اینکه شما باید داروهای مناسب را برای بیماران مناسب پیدا کنید.” محققان اکنون به دنبال نشانگرهای زیستی مرتبط با انواع مختلف درد هستند تا مطالعات دارویی بتوانند از اقدامات عینی تری برای ارزیابی اثرات داروها استفاده کنند. درک بهتر مسیرهای عصبی و انتقال دهنده های عصبی که انواع مختلف درد را ایجاد می کنند نیز ممکن است به محققان در طراحی داروهایی برای قطع و مهار آنها کمک کند.

بعید است هر درمانی که از این تحقیق به دست آید مانند مواد افیونی موفق باشد. با طراحی، آنها برای افراد کمتری مفید خواهند بود. این همچنین باعث می شود که آنها چشم انداز جذابی برای شرکت های داروسازی نداشته باشند. بنابراین EPPIC-Net به شرکت‌های دارویی کوچک، دانشگاهیان و حتی پزشکان منفرد کمک می‌کند تا آزمایش‌هایی را در مراحل اولیه طراحی و انجام دهند تا ایمنی و کارایی مولکول‌های امیدوارکننده را برای مهار درد آزمایش کنند. این اطلاعات برای آزمایشات در مراحل آخر به تولیدکنندگان دارو منتقل می شود، همگی با هدف تأیید سریعتر داروهای جدید FDA.

اولین آزمایشات EPPIC-Net تازه شروع شده است. یافتن درمان‌های بهتر کار ساده‌ای نخواهد بود، زیرا سیستم عصبی جهان عمدتاً ناشناخته‌ای از مولکول‌ها، سلول‌ها و اتصالات الکترونیکی است که به روش‌های بی‌شماری با هم تعامل دارند. جایزه نوبل فیزیولوژی یا پزشکی 2021 به دانشمندانی رسید که مکانیسم هایی را کشف کردند که به ما اجازه می دهد ابتدایی ترین احساسات را احساس کنیم: سرما و گرما. در مقایسه، درد هیدراست. یک عدد ساده می تواند نهایی به نظر برسد. اما این به کسی کمک نمی کند که درد را از بین ببرد.

اخبار سلامت KFF یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی KFF است – منبع مستقل تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.